Medan,asatupro.com-Seorang Pemerhati Kesehatan Sumatera Utara berinisial MS yang tidak mau disebut nama lengkapnya akan melaporkan dugaan manipulasi klaim BPJS Kesehatan Rumah Sakit Umum (RSU) Mitra Medika Tanjung Mulia.
Dalam laporannya diduga terjadi Markup atau kecurangan (fraud) pada klaim JKN BPJS Kesehatan oleh RSU Mitra Medika Tanjung Mulia, terkhusus pada pasien Operasi Mata Katarak.
"Diduga banyaknya terjadi manipulasi klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menggunakan data KTP orang lain yang bukan bersangkutan pada saat Operasi Mata Katarak dan menggunakan surat rujukan dari beberapa Puskesmas yang bukan Fasilitas Kesehatan (Faskes) pasien dibeberapa Puskesmas Kota Medan yang dilakukan oleh oknum berinisial "BM" dan Dokter Spesialis Mata di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia Tahun 2023 dan Tahun 2024. Tindakan ini dinilai merugikan uang negara dan hak dasar Masyarakat," kata sumber MS.
Sumber yang minta namanya dirahasiakan tahu persis soal perjalanan kasus pasien operasi mata katarak yang terjadi di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia, Sumber juga akan mendesak pihak-pihak yang terkait agar kasus ini segera diproses secara pidana, bukan hanya sanksi administratif.
Kasus tersebut, lanjut sumber MS, sebenarnya telah dilakukan penyelidikan internal oleh BPJS Kesehatan, namun belum diketahui hasilnya karena sampai sekarang dari pihak RSU Mitra Medika Tanjung Mulia belum bisa menunjukkan bukti yang signifikan terhadap kasus yang terjadi.
"Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS) Kota Medan telah menelusuri dugaan manipulasi klaim di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia. Namun sangat disayangkan hasilnya dirahasiakan dan tidak transparan. Kami meminta kasus itu diungkap secara terbuka biar terang benderang. Kalau ada oknum dokter yang terlibat ya harus ditindak pidana sesuai hukum yang berlaku," tandas sumber tersebut.
Sementara sumber akan melaporkan persolan ini ke Kejaksaan Negeri Kota Medan untuk segera memeriksa manajemen RSU Mitra Medika Tanjung Mulia terkait temuan ini dan Dinas Kesehatan Kota Medan segera memberikan dan melayangkan teguran.
Kalangan Legislator DPRD Kota Medan juga harus ikut mendukung pelapor dan meminta tindakan tegas untuk memproses pidana terhadap kasus ini.
Cegah Fraud JKN, BPJS Kesehatan Butuh Dukungan Banyak Pihak
Merespons hal itu, disampaikan, upaya pencegahan kecurangan (fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) wajib dijalankan secara berkelanjutan dan melibatkan kolaborasi lintas instansi. Tak hanya dari BPJS Kesehatan dan pemerintah selaku regulator, namun juga memerlukan keterlibatan pihak swasta hingga akademisi.
Demikian disampaikan oleh Mantan Deputi Pencegahan dan Monitoring Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Pahala Nainggolan saat diwawancara melalui panggilan telepon.
"Digitalisasi memang penting, apalagi berkaitan dengan data JKN yang sedemikian besar, melibatkan hampir 300 juta orang. Pemanfaatan artificial inteligence bisa mendukung pengelolaan data menjadi lebih efektif dan transparan. Namun semua digitalisasi pasti memiliki celah. Praktiknya di lapangan, oknum-oknum pelaku fraud juga terus bergerak semakin canggih. Karena itu, upaya pencegahan dan pendeteksian fraud pun harus selalu dimodifikasi. Pengembangan sistem digitalisasi jangan pernah berhenti supaya tidak diakali," kata Pahala.
Menurut Pahala, pencegahan fraud tidak bisa dilakukan oleh satu-dua instansi saja. BPJS Kesehatan dan pemerintah perlu melibatkan banyak pihak, mulai dari mitra fasilitas kesehatan, asuransi swasta, hingga akademisi untuk bisa memberikan sudut pandang yang komprehensif. Melalui kolaborasi tersebut, diharapkan upaya pencegahan fraud dalam Program JKN dapat berjalan dengan kian optimal.
"Ini kerja bersama, tapi harus ada yang pimpin. Regulasinya memang dari Kementerian Kesehatan, namun secara operasional BPJS Kesehatan yang memimpin di lapangan," ujarnya.
Tidak hanya itu, Pahala menuturkan bahwa pengawasan internal di rumah sakit harus ikut diperkuat. Rumah sakit perlu mendesain langkah pemberdayaan SDM-nya dalam melakukan pendeteksian, pencegahan, dan penindaklanjutan fraud yang mungkin terjadi.
Peningkatan kompetensi dan integritas pun perlu dilakukan supaya para SDM rumah sakit lebih berani untuk melaporkan potensi tindakan fraud di sekitarnya.
"Unit internal rumah sakit harus jadi garda terdepan dalam mendeteksi dan mencegah fraud di sektor layanan kesehatan. Oleh karena itu, peran unit internal rumah sakit harus diperkuat, sebab mereka yang berada tiap hari di rumah sakit dan mengetahui dengan pasti bagaimana pelayanan kesehatan yang berjalan di lapangan," kata Pahala.
Di sisi lain, Pahala menyebut bahwa masyarakat pun punya peran untuk mengawasi dan melaporkan potensi fraud yang mereka temui saat mengakses layanan JKN.
Menurut Pahala, suatu sistem pelayanan masyarakat belum bisa disebut sempurna apabila belum berhasil memunculkan feedback berkualitas sebagai referensi perbaikan sistem. Feedback yang dimaksud adalah pengaduan dari masyarakat. Untuk memantik pengaduan yang bermutu sebagai feedback yang baik untuk penyempurnaan sistem, maka yang pertama harus dibangun adalah literasi masyarakat.
"Mereka harus paham, apa hak dan kewajibannya, apa yang boleh dan tidak boleh, sehingga mereka bisa menyampaikan pengaduan yang konstruktif bagi implementasi Program JKN. Literasi harus dibangun untuk menciptakan satu sistem pelayanan yang utuh. Maksudnya, ada desain awal, lalu ada implementasi, kemudian muncul feedback untuk perbaikan. Feedback ditindaklanjuti menjadi desain yang baru, lalu diimplementasikan, dan akan ada feedback lagi, terus seperti itu. Nah, itulah mengapa feedback yang baik datang dari masyarakat sebagai pengguna, dengan literasi yang baik pula," terang Pahala.
Ia juga mengapresiasi langkah BPJS Kesehatan yang berkolaborasi dengan berbagai pihak untuk menggelar acara Indonesian Health Insurance Anti-Fraud Forum (INAHAFF) mendatang.
Menurutnya, acara tersebut bisa menjadi momentum yang baik untuk saling bertukar pengetahuan, bukan hanya dengan stakeholders dalam negeri, melainkan juga dari luar negeri.
"Terkait INAHAFF, saya sejak awal mendukung karena di luar negeri selalu ada forum ini. Lewat INAHAFF, BPJS Kesehatan bisa menggabungkan universitas, swasta, praktisi, rumah sakit, dan pemangku kepentingan lainnya. Saya pikir ini langkah yang baik, karena di luar negeri pun melakukan hal yang sama. Eropa dan Amerika juga melakukannya. Karena memang upaya pencegahan fraud ini butuh upaya kolaboratif besar," tegasnya.